dg1515： 本人因意外受伤住院（非第三人责任引起），产生医疗费用10300元左右，社保支付6800，自费3500，由于我投保商业医疗保险，所以凭发票到商业保险公司报销3500元，问题就来啦！为什么不是各付一半5150元呢？跟据《社会保险法》第三十条和《保险法》第四条的规定是应该按比例支会的。因为1：《社会保险法》第三十条明确规定应当由第三人承担的费用，社保基金不支付。而且相关的司法解释也规定第三人的范围也包括法人及其他组织，当然包括商业保险公司。2：《保险法》第四条规定从事保险活动应遵守法律、尊重社会公德，商业保险公司收取投保人的保险费理所当然就应当与社保基金在平等的前提下共同承担医疗费用。3：由于贵局将《社会保险法》第三十条的第三人，理解为只有第三人责任引起的费用，社保基金才不负责，所以才出现上述情况，但这样做贵局是有法不依的，请贵局立即更正。
答： 您好，感谢您的来信！ （一）根据《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》第二十条 第一款；参保人因意外伤害住院产生的基本医疗费用，由大病保险资金按规定支付。起付标准、支付比例、可报项目范围及自付比例、最高支付限额等参照社会基本医疗保险住院基本医疗待遇有关规定执行。由于我市基本医疗保险对于符合我市就医管理、本市医疗服务收费标准、本市社会保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围，且在起付标准以上的基本医疗费用，由基本医疗保险基金按分段累计的办法支付的，因此，来信提及的因意外伤害住院所产生的医疗费用按上述规定纳入大病大保险资金的支付范围。 具体待遇支付标准如下： 参保人因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用，由基本医疗保险基金按分段累计办法支付。
1.基本医疗保险起付标准按市内、外医院等级确定为:市内三级医院1300元，二级医院800元，一级及以下医院500元；市外三级医院2000元，二级医院1500元，一级及以下医院1000元。参保人每次住院发生的基本医疗费用在起付标准以下的，由个人支付。
2.参保人每次住院发生的起付标准以上部分的基本医疗费用按以下分段比例计算，在最高支付限额以内支付：
（1）在一级定点医疗机构住院的，基本医疗费用不足或等于5万元的，按95%支付；5万元以上，不足或等于10万元的，按75%支付；10万元以上，不足或等于15万元的，按55%支付；15万元以上的，按45%支付。符合享受退休基本医疗保险待遇的人员，上述各段支付比例增加5个百分点；
（2）在二级定点医疗机构住院的，各段支付比例减少5个百分点；
（3）在市内三级定点医疗机构住院的，各段支付比例减少10个百分点；
（4）在市外三级定点医疗机构住院的，各段支付比例减少15个百分点。
综上可知，来信中提及的“社保支付6800”是大病保险资金按上述我市基本医疗保险政策规定对因意外伤害住院所产生的符合规定的基本医疗费用支付的， 而来信所提及的“基本医疗保险与商业医疗保险各付一半5150元”并不符合政策规定，至于商业保险如何支付待遇由商业保险方作出解释。因此，“基本医疗保险与商业医疗保险各付一半5150元”说法不符合国家、省以及我市的文件精神和政策要求。 （二）关于《社会保险法》第三十条所提及的“第三人” ，从第三十条的第二款明确提到的：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。从句意和“追偿”等字眼显然可知其中的“第三人”是指对该疾病或意外伤害负有责任的第三人（包括自然人、法人、其他组织的等）。而留言提及的“商业保险公司”虽然属于广义上的第三人的范畴，但并非造成参保人意外伤害的责任人，并不符合该规定含义下的“第三人”。 非常感谢您对我市社保事业的关注和建议，接下来我局将结合本局职能，按照国家省的精神和要求，在我市基本医疗保险的发展实际中不断完善相关的政策和配套措施，保障我市参保人更好地享受基本医疗保险待遇。
